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洗腎出包接二連三 這次是成大醫院漂白水...

清潔員貪方便 漂白水裝入藥水空瓶

醫院洗腎出包接二連三!成大醫院驚傳一名清潔員貪圖方便,將漂白水裝入透析藥水空瓶,因未撕掉瓶上標籤,護理師誤以為透析藥水,準備為病患洗腎,所幸機器偵測出異狀停機,避免了一場意外發生。

成大醫院道歉 不准再重複用空瓶

成大醫院昨晚證實此事並公開道歉,表示已檢討標準作業流程,要求院內不准再重複使用任何空瓶。

北市衛生局昨天才宣布裁罰台大醫院在五月洗腎接錯管事件,今年二月中國醫藥大學附設醫院也發生洗腎接錯自來水事件,昨天成大醫院傳出洗腎烏龍,大型醫院連三起重大病人安全事件讓輿論譁然 。

衛福部醫事司長石崇良指出,已請醫策會介入調查並製作教案,發送至所有醫療院所、洗腎中心,引以為戒,並要求盡速改善相關設施。另也行文至各地衛生局,將管路議題列入例行評鑑督導的重點項目。

石崇良說,目前「醫療事故預防及爭議處理法」草案,已明文規定醫院對內必須建立病安事件通報機制,未來遇重大病安事故時,必須在一定時間內通報,草案在立院已一讀通過,希望年底之前三讀通過。

還好機器偵出異常 自動停機...

成大這起事件發生在五月廿四日,一名透析護理師要為病患洗腎時,將漂白水誤以為是透析藥水,注入血液透析機後,系統啟動保護機制,偵測藥水濃度有異狀而自動停機,檢查發現瓶子內裝的竟是漂白水。護理師確定漂白水未進入病人體內,仍立即為病患抽血檢驗,病患狀況正常,持續追蹤中。

成大醫院發言人趙庭興指出,原本院內任何空瓶都集中管理,不能重複使用,但一名清潔人員貪圖方便,為了稀釋漂白水分裝多瓶,拿了透析藥水空瓶來裝漂白水,但未撕掉藥水標籤;由於漂白水經稀釋,味道不明顯,且顏色與透析藥水相似,護理師打開瓶子時才未察覺。

趙庭興說,洗腎時所用的透析藥水若沒用完,只要在保存期限內,仍能讓其他病患續用,護理師才沒有對瓶子已開封有疑慮。成大對此深感遺憾與抱歉,也修改標準作業流程,加強督導院內人員落實不重複使用空瓶罐,不容再發生失誤。

洗腎婦:還有哪家大醫院值得信賴

「真的假的?太離譜了啦!」長期在成大洗腎的鄭姓婦人聽聞此事反覆驚呼,這麼大的醫學中心竟出現這麼令人傻眼的事,還有哪家大醫院值得信賴?萬一漂白水打進病人體內,後果不堪設想。

聯合新聞網 2018年7月6日 上午7:02
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